Antrag auf Mitgliedschaft

Ich möchte Mitglied werden im „Kulturforum Stadt Berlin der Sozialdemokratie e.V.“:

Name/Vorname/Titel
Geburtsdatum
Beruf / Tätigkeit
Straße
Wohnort
Telefon / Fax
e-Mail
Ich zahle einen jährlichen Beitrag von EUR (mindestens Euro 50,00; ermäßigt Euro 30,00) auf das Konto Kulturforum Stadt Berlin, IBAN DE05100900002363180003, BIC BEVODEBBXXX.
Datum: ………………………     Unterschrift: ………………………………………………..
SEPA-Lastschriftmandat
Mit einer Abbuchung von meinem Konto
IBAN
BIC/SWIFT-Code
bin ich bis auf jederzeitigen Widerruf einverstanden.
Datum: ………………………     Unterschrift: ………………………………………………..

Bitte ausdrucken und per Post übermitteln an:
Kulturforum Stadt Berlin der Sozialdemokratie e.V.
c/o Joachim Günther, Berolinastr. 6, 10178 Berlin